糖尿病肾病腹膜透析常见问题

近十年来，糖尿病肾病所导致的终末期肾病（End-Stage　Renal　Diease，ESRD）在我国呈明显增长趋势，其中绝大部分需要接受透析治疗，但这类患者究竟采用何种透析方式最为合适，以及透析方法对这类患者的远期预后有何影响一直未有定论。糖尿病肾病腹膜透析延缓了很多患者的生命。
糖尿病肾病腹膜透析是终末期糖尿病肾病患者常用的透析方法。尽管从理论上讲，腹膜透析（PD）由于无需做动-静脉瘘，故糖尿病肾病腹膜透析患者的心血管系统负荷较血透要小，而腹腔中注射胰岛素使血糖的控制更加简便和符合生理，还因为PD过程中机体内容量波动较小，多数糖尿病肾病腹膜透析患者的内环境相对稳定，更利于其耐受，所以临床上普遍认为糖尿病肾病患者应该更适用PD方式。
但在临床实践过程中发现情况未必如此，据美国肾脏资料系统（United　Stats　Renal　Data　System，USRDS）的统计资料表明，老年糖尿病患者PD后的远期生存率低于血液透析（HD），突出表现在心血管系统的死亡率明显高于HD患者(如心肌梗塞)，而与感染相关的死亡相对危险因素亦比HD高35％。产生这种差异的原因究竟是由于患者的选择上存在差别，还是透析方式本身或是患者合并其它并发症的影响所致至今仍不清楚。这一发现至少给临床医师提出以下问题：为何糖尿病肾病患者PD后心血管系统合并症高发?其原因究竟是PD本身(透析方式、透析液成分)所致，还是患者选择不当、年龄因素、遗传背景或伴随疾病等因素所造成，这些问题将成为今后临床研究工作的重点。

　1　糖尿病PD患者所面临的主要临床问题

　1．1　透析液不符合患者的生理状况　当前市场上供应的腹透液品种单一，绝大多数以右旋葡萄糖为主要渗透剂。其缺点非常明显，不仅葡萄糖含量高，透析后可引起代谢紊乱(如高血糖、高胰岛素血症、高脂血症和肥胖)，而且含葡萄糖的腹透液需要有较低pH的酸性环境，以防止腹透液中的葡萄糖在高压消毒时发生焦化。更重要的是透析液中的葡萄糖被吸收后，可以在体内产生大量的终末糖基化产物（Advanced　Glycosylation　end　Products，AGEs），AGEs可以与机体多个组织细胞(如血管平滑肌细胞、内皮细胞等)上的特殊受体结合，导致血管壁增厚，诱发组织缺血及其它功能障碍。有研究表明，PD患者随着透析时间的延长，其透析的效能呈逐渐下降趋势，究其原因，绝大多数患者腹膜及血管基膜明显增厚，糖尿病患者更是如此。在这些患者中，无论是超滤液中还是在间皮细胞及腹膜毛细血管疏松层中，均可发现早期或晚期糖基化产物水平增高或沉积。这些现象也足以解释为什么糖尿病PD患者的预后不如非糖尿病PD患者，AGEs造成腹膜功能下降可能是重要因素之一。

　1．2　血糖控制困难　由于糖尿病患者透析后大量葡萄糖的吸收，以及透析袋及管路对胰岛素的吸附作用，使血糖控制更加困难，患者常常需要增加胰岛素的用量(最高可达皮下胰岛素注射用量的3～4倍)。还因腹腔内注射胰岛素，使腹膜炎的发生率、腹膜硬化、肝包膜下脂肪变性的危险性明显上升。

　1．3　糖尿病类型与腹透远期预后的关系不明　众所周知，1型糖尿病(胰岛素缺乏)与2型糖尿病(胰岛素拮抗)在发病机制及预后上明显不同。而目前临床上观察糖尿病PD患者的预后并没有将这两型患者分开统计，亦未注意到在2型糖尿病患者中，终末期肾衰的发生是否与死亡相对危险因素增加之间有明显的内在联系。而是将所有的糖尿病患者作为同一种疾病进行综合统计，判断预后，其结果难以准确地反映糖尿病患者的实际状况。事实上PD后大量的葡萄糖经腹腔吸收后，其体内的病理生理变化在两种类型的糖尿病患者明显不同。此外，2型糖尿病患者本身也会因遗传基因及环境因素的不同，在流行病学及预后上就会有很大的差异。近期的研究表明，55岁以下的1型糖尿病PD患者的生存率与非糖尿病PD患者相差无几，1年和5年的生存率分别为92%和57%，这一结果也与HD患者的生存率相类似。但对于老年2型糖尿病PD患者，生存率明显下降，1年和5年的生存率仅74%和5%。因此，临床上就需要进一步确定1型和2型糖尿病PD患者的预后是否一致，并且寻找出差别所在。现阶段年龄因素只反映了两型糖尿病PD患者不同预后的一个方面，但导致它们之间真正的差异仍需要加以研究。从病理生理特点上看，胰岛素缺乏型糖尿病与胰岛素拮抗型糖尿病在PD期间对胰岛素的反应可能有明显的不同，前者对腹腔注射胰岛素的反应较好，而后者由于腹腔内葡萄糖的吸收以及胰岛素的拮抗等原因，对腹腔内注射胰岛素的反应不如前者，常常导致本已增高的外周血胰岛素水平进一步升高。所以，在糖尿病患者选择PD时，应该尽可能地将1型糖尿病、1型糖尿病有酮症倾向及2型糖尿病患者区别开来，分别加以对待。

　1．4　心血管系统合并症高发　糖尿病患者无论合并肾脏损害与否，其心血管系统的患病率亦非常突出，患者透析后更是如此。其危险因素包括患者自身有心脏病家族史、高脂血症、吸烟、运动减少、高血压、低高密度脂蛋白血症、血小板粘附性增加、血液纤维蛋白原增高以及血糖控制不理想等。但透析患者与普通患者相比，除与这些关系非常密切外，还因其常常合并其它一些因素，触发或加重了心脏损害，如：肾性贫血，会使心输出量增高；细胞外液增加也会引起心脏前负荷增加；继发性甲旁亢也可造成左心室功能紊乱；代谢性酸中毒及电解质紊乱(如高血钾)可以引起心脏传导及收缩力的异常等。所有这些因素都会使心脏始终处于高负荷状态，继而使患者很早出现左右心室的扩张、肥厚、心肌收缩力下降以及心功能衰竭。就其对心脏功能的影响上看，由于PD与一些代谢性因素（如肥胖、高血脂症、高血糖）的关系较HD更为密切，因而也从某种程度上更增加了合并心血管系统疾病的机会。在一组大系列的观察中发现，糖尿病与心血管系统的并发症关系非常密切(表1)。在PD的初期，糖尿病患者中合并缺血性心脏病、末梢血管病及心衰等心脏病危险因素的发生率均明显高于非糖尿病患者。而且，长期随访结果显示，合并这些危险因素的多少直接关系到患者预后的好坏。最近的研究表明，糖尿病患者PD过程中，血液中纤维蛋白原及其它非脂质危险因素与HD患者有明显的差别。前者血浆肾素、醛固酮及儿茶酚胺水平明显高于容量状态稳定的HD患者。动物实验也发现，食入大量碳水化合物后，可以促进外周血去甲肾上腺素水平的增高，而限制其摄入则反之。PD治疗实际上使糖尿病患者始终处于一种碳水化合物过饱和状态，由此认为这种状态可能与PD患者的心血管系统合并症高发有关，特别是老年PD患者。因此，在临床上应该注意密切观察这类问题，积极预防和处置这类合并症。